Camila Ferronato

Anamnese Fonoaudiológica

Por favor, preencha os dados abaixo para nos ajudar a conhecer melhor seu filho(a).

1. Dados Identificatórios

Nome Completo da Criança

Data de Nascimento

Reside com quem?

Nome dos Pais/Responsáveis

Línguas faladas em casa

Qual o motivo principal da consulta?

Quem percebeu a dificuldade?

Gestação e Parto

Houve intercorrências?

Idade Gestacional / Peso ao Nascer

Marcos Motores e Linguagem

Idade que sentou/andou?

Idade das primeiras palavras?

Quando começou a formar frases (Ex: 'quer água')?

Alimentação e Sono

Dificuldades de mastigação ou seletividade?

Qualidade do sono?

Dorme de boca aberta?

Sim Não

Mantém contato visual?

Sim Não

Interage com outras crianças?

Sim Não

Brinda de 'faz de conta'?

Sim Não

Uso de eletrônicos (TV/Celular/Tablet)?

Infecções de ouvido (otites) frequentes?

Sim Não

Teste da Orelhinha foi normal?

Sim Não

Uso de medicamentos contínuos?

E-mail para confirmação (seu e-mail)